Wyników badań może brakować w EDM. Rzecznik sprawdza placówki

Do Rzecznika Praw Pacjenta docierają informacje o placówkach medycznych, które nie realizują obowiązków związanych z Elektroniczną Dokumentacją Medyczną. Chodzi w szczególności o wyniki badań laboratoryjnych i opisy badań diagnostycznych. RPP analizuje otrzymywane sygnały i zapowiada działania w przypadku podejrzenia naruszenia zbiorowych praw pacjentów.

Dokumentowanie świadczeń zdrowotnych udzielanych pacjentowi jest obowiązkiem podmiotów leczniczych. Przepisy określają również, które dokumenty powinny być prowadzone jako Elektroniczna Dokumentacja Medyczna (EDM).

Pacjent ma prawo do swojej dokumentacji. Powinna ona rzetelnie przedstawiać stan jego zdrowia, przebieg leczenia oraz rzeczywiście udzielone świadczenia.

– Prawidłowo prowadzona i udostępniana dokumentacja medyczna jest bardzo ważna zarówno podczas leczenia, jak i później, na przykład podczas kontroli lub dalszej opieki nad pacjentem. Pacjent ma prawo otrzymać swoją dokumentację medyczną. Ma również prawo do tego, aby była ona prowadzona rzetelnie, zgodnie z faktycznie wykonanymi czynnościami medycznymi oraz przebiegiem leczenia – podkreśla Bartłomiej Chmielowiec, Rzecznik Praw Pacjenta.

Co powinno znaleźć się w EDM?

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna nie oznacza po prostu wszystkich informacji o pacjencie zapisanych w komputerze. Przepisy wskazują konkretne rodzaje dokumentów zaliczanych do EDM. Należą do nich m.in. karta informacyjna z leczenia szpitalnego, wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem oraz opisy badań diagnostycznych.

EDM obejmuje również informację dla lekarza kierującego pacjenta do poradni specjalistycznej lub na leczenie szpitalne. Może ona zawierać m.in. rozpoznanie, informacje o sposobie leczenia i rokowaniu, zalecone leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne oraz informacje o wizytach kontrolnych.

W elektronicznej dokumentacji znajduje się także informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach badań, udzielonych świadczeniach i zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala.

Do EDM należą ponadto karta profilaktycznego badania ucznia, Indywidualny Plan Opieki Medycznej, karta medycznych czynności ratunkowych oraz karta medyczna lotniczego zespołu ratownictwa medycznego.

Elektroniczna dokumentacja może zwiększyć bezpieczeństwo

EDM ma znaczenie nie tylko dla sprawnego dostępu do informacji o przebiegu leczenia. Elektroniczna forma dokumentacji może również zwiększać bezpieczeństwo zawartych w niej danych. Pozwala m.in. lepiej kontrolować dostęp do dokumentacji, chronić integralność danych oraz sprawdzać historię dokonywanych zmian. Umożliwia także zabezpieczenie dokumentacji przed zniszczeniem i ograniczenie ryzyka nieuprawnionej modyfikacji informacji. Są to możliwości, których – jak zwraca uwagę Rzecznik Praw Pacjenta – tradycyjna dokumentacja papierowa nie zapewnia w takim samym zakresie.

Oprogramowanie medyczne wykorzystywane przez placówki musi spełniać wymagania określone w przepisach. Dotyczą one m.in. bezpiecznej transmisji danych, zabezpieczenia kanałów komunikacji oraz zapewnienia dostępu do informacji wyłącznie osobom uprawnionym.

Dlaczego dostęp do EDM jest ważny dla pacjenta?

Prawidłowo prowadzona dokumentacja ma znaczenie na kolejnych etapach leczenia. Informacje o wcześniejszych rozpoznaniach, wynikach badań, udzielonych świadczeniach czy zastosowanym leczeniu mogą być potrzebne podczas dalszej diagnostyki i opieki.

Placówki powinny nie tylko prowadzić EDM, ale również udostępniać ją w sposób umożliwiający dostęp osobom uprawnionym, w tym pacjentowi oraz lekarzom z innych placówek. Dzięki temu informacje istotne dla dalszego postępowania mogą być dostępne także wtedy, gdy pacjent kontynuuje leczenie w innym miejscu.

Nie wszystkie placówki realizują obowiązek

Obowiązek raportowania zdarzeń medycznych oraz wymiany informacji za pośrednictwem EDM obowiązuje placówki medyczne od 1 lipca 2021 r. Do Rzecznika Praw Pacjenta docierają jednak sygnały o podmiotach, które nie realizują tego obowiązku. Problem ma dotyczyć w szczególności wyników badań laboratoryjnych i opisów badań diagnostycznych.

Jeżeli placówka nie prowadzi wymaganej dokumentacji lub nie wymienia jej w wymaganym zakresie, działa niezgodnie z prawem. Może to również oznaczać naruszenie zbiorowych praw pacjentów.

Rzecznik analizuje sygnały i zapowiada działania

Rzecznik Praw Pacjenta analizuje otrzymywane informacje o możliwych nieprawidłowościach. Jeżeli pojawi się podejrzenie naruszenia zbiorowych praw pacjentów, ma podjąć odpowiednie działania w celu zapewnienia ich przestrzegania.

Sprawa nie sprowadza się więc wyłącznie do technicznego sposobu prowadzenia dokumentacji. Rzetelny zapis przebiegu leczenia i możliwość udostępnienia wymaganych informacji mają znaczenie dla praw pacjenta oraz dalszej opieki. Brak prowadzenia lub wymiany wymaganej dokumentacji jest natomiast działaniem niezgodnym z prawem, a w określonych przypadkach może naruszać zbiorowe prawa pacjentów.